Yrkesvalet i vårdvalet

Haft flera fantastiska möten idag. Ibland kan man banna tystnadsplikten, att man inte kan få berätta, man skulle vilja att fler får veta hur bra det är att få vara doktor. Fast det vore dumt att berätta, oetiskt och opassande förstås. Gamla gubbar, amerikanskor, knäppskallar och vanligt folk. Några går på samma gym, älskar att se doktorn plågas med knäböjen, hälsar försiktigt, avvaktande, osäkra på hur det tas emot.

Igår fick jag veta att våra 4 BVC-sköterskor har en vårdtygnd motsvarande ca 7 heltidssköterskor. De hinner inte nå upp till de mål som Landstinget har bestämt är minimikravet för att få den extra ersättning som krävs för att kunna anställa ytterligare en sköterska. Vi går back på BVC för att vi har för många barn. Att de väljer oss kan vi inte påverka. Jo, vi kan vara otrevliga, inte erbjuda så bra vård som är möjligt, bara för att bli av med folk. Det tror jag inte är meningen med vårdvalet. Så går det när man inte har tänkt till, eller snarare, vägrar lyssnar till de som utför jobbet. Fast det är ju valår……då gäller andra spelregler.

Kvalitet eller kvantitet i vården, det är bara att välja!

Läge för lite sjukvårdsdiskussion igen. Har inte i detalj följt vårdvalsdebatten i Stockholm men förvånas stort av deras envetna fokus på antal läkarbesök i hos husläkare. I DN idag försvarar man ersättningssystemet med att antal besök i ytterområderna har ökat påtagligt. Man anser att befolkningen i dessa områden tidigare underkonsumerat vård. Men en stilla undran: vilket samband ser man mellan antal besök och vårdkvalitet? När 85-åriga damen kommer på besök, är det inte bättre att avhandla alla ärenden och aktuella problem på 45 minuter istället för att låte henne komma på 3 st 15 min besök. Det senare ger ökat antalet besök och större ersättning till vårdcentralen och enligt påhejarna också öka kvaliteten! Det är nåt jag inte förstår här. Känner spontant att systemet inte riktar sig till de sjuka invånarna med större problem utan till de med enklare sjukdomar som snabbt kan avklaras med penicillinrecept.

Sörmland har valt en bättre modell där nöjda patienter som vill lista sig på vårdcentralen ger mest ersättning. Problemet är förstås att man inte alls behöver gå där man listar sig utan kan ringa runt och gå där man får snabbast tid. Då fär den VC man är listad på böta!!! Som patient finns det ingen anledning att lista sig någonstans, alla måste ta emot alla som vill komma, på en gång! Då förstår jag inte hur man ska kunna anpassa verksamheten till behovet.

Tydligen alltför mycket jag inte förstår. Jag älskar mitt arbete som distriktsläkare och göra mina patienter nöjda med varje läkarbesök. Försökt hålla mig uppdaterad och änga mig åt evidensbaserad sjukvård. Tyvärr går det inte längre. Det går inte att få till så många besökstider som behövs. Det är på något sätt inte heller önskvärt, det är total tillgänglighet som premieras och man kan inte få allt. Det går inte att göra ett bra jobb och leverera vettig kvalitet, trots att mina förutsättningar är bätte än Stockholmkollegorna. Tur man har en kvalitetsfritid nu när jobbet inte är det.

Sjukvård, del 14; ur väsentlighetens dagbok

Fick en plötslig lust att vara lite eftertänksam. Har inte haft tid till för sånt på sistonde. Nu på söndagkvällen sitter jag här och funder över det stundande vårdvalet. I årsskiftet införs det ett nytt ersättningssystem för primärvården på många håll i landet. Det blir lag på valfrihet i primärvården och att vårdgivare ska ersättas efter hur mycket de presterar. I grund och botten en mycket lockande tanke, men ack så svår att genomföra på ett någorlunda rättvist sätt. En uppsjö av viljor vill vara med och påverka. Framför allt politikers viljor. Ju fler politiska uttalanden om vårdvalet jag läser destå mer övertygad blir jag; Sjukvård ska inte styras av prestigefyllda politiker som dels saknar grundläggande kunskap om sjukvård och som alltid har en dold agenda bakom varje agerande. Vårdvalet i Stockholm har ju fått nackhåret att resa sig. Sjukvård som en shoppingprodukt som ska erbjudas till alla, alltid, närhelst du önskar. De med allvarligare sjukdomar får stå tillbaka i masskonsumtionen. Snabbt in och snabbt ut. Antibiotikaförbrukningen ökar och ökar. Detta borde vara en politisk angelägen fråga, men icke. Sjukvården skulle kunna bedrivas billigare, effektivare och mer evidensbaserad om huvudmannen var en politisk obunden myndighet som fördelade resurserna.

Så, nu känns det bättre.

I morse ringde min gode vän. Han befann sig i en hydda i Goa, Indien. Dagen innan hade han rekommenderat 2 st asperin till en ryss. Denne ryss bränt sig i solen till en nyans av välmogen tomat, trots denna befarande katastrof  var han dagen efter, med 2 asperin i kroppen, åter lika blek som den intagna asperinen och var glad och nöjd. De hade dock hamnat i osämja som berodde på vilken mekanismen som åstadkom asperinens ”anti-bränn-effekt”. Hjälpte min vän genom att redogöra för dessa mekanismer samtidigt som jag var i full färd med att gräva fram bilen ur snömassorna. Livets väsentligheter kan verkligen variera från plats till annan.

Resistens i vårdvalet

Nu kommer det ta skruv, det gör det alltid när det mediapådrag,  DN´s förstasida ger extra ”skruvpoäng”. Äntligen om ni frågar mig. Har länge velat diskutera medicinsk kvalitet och få med vilka förutsättningar det finns att bedriva kvalitativt utvecklingsarbete i de olika vårdvalsmodellerna. Det har alltid varit svårt att få gehör för den frågan. Antibiotikaförskrivningen är verkligen en kvalitetsfråga. Kvalitet innebär att rätt patient får rätt behandling, dvs de med potentiellt farliga infektioner ska ha antibiotikabehandling i rätt dos under rätt tid, de andra kan behandlas symtomatiskt med smärtstillande o.dyl.

Tyvärr har det inte varit någon prioriterad fråga den senaste tiden. Tillgänglighet är det aktuella ledordet. Om alla ska få komma till doktorn, alltid och när det passar ”kunden” betyder det fler konsultationer per tidsenhet eftersom antalet doktorer inte blir fler. Då måste man effektivisera och ändå behålla medicinsk säkerhet. Enklast: ge de flesta antibiotika så blir man inte fälld i ansvarsnämnden, dvs man bibehåller den medicinska säkerheten men ger avkall på kvalitet som inte alltid är samma sak. Det går snabbare att skriva recept på antibiotika än föklara och motivera varför man inte behöver behandla. Man missar dessutom ingen potentiell farlig infektion. Dessvärre blir troligen flest nöjda med att få behandling, även om det är helt i onödan, och väljer därför den vårdenheten i framtiden. Klirr i kassan alltså. Mycket enkel ekvation. I de områden där läkartätheten och konkurrensen om patienterna är störst skrivs det mest antibiotika (ex Sthlm´s innestad och Kävlinge). Sörmland ligger ganska bra till i statistisken, och har den näst lägsta läkartätheten i Sverige. Då kan man tro att det blir mer kvalitet i vården ju färre läkare det finns…men väljer vi att ha stenhårda ekonomiska vinstkrav utan kvalitetskrav i vården så får man betala för det resultatet.

Det är upp de de styrande att bestämma riktningen.

Fattigvård eller ambulansdoktorer, ett storstadsproblem

Känner mig lite nere idag, det är svårt att toppa gårdagens ”all time high” med vidoerelease och allt (tack fans för ert stöd). Måndagen blev påtaglig, lite lätt meningslös, en lätt känsla av allmänt gråblask. Dagstidningarna skriver mest blaj (tror jag, får söndagstidningen på måndagen och hinner knappt veckla ut söndagsDN förrän frukosten är slut, så egentligen har jag ingen aning). Blev inte gladare av att Oasis ska på turne,igen, och ger ut ny skiva, igen. Blev otroligt trött på Gallaghers gapande redan på 90-talet . 

Till slut hittades en lite intressant sak i DN. Det är läkarprotest på 2 håll. Att ambulansläkarna dras in känns som ett i-landsproblem för en allm läkare i Sörmland, där man inte ens har bestämt sig för om akutläkare på sjukhus är nåt att ha. I Stockholm oroar man sig för att inte nå de ”perifera” delarna snabbt nog vid olyckor. Blir lite löjligt med landsortsfiltret påslaget. Tankarna går förstås till Norrland, nästan en hel världsdel i periferin och utan ambulansläkare. Det är skillnad på folk. 

Har däremot studerat vårdvalsfenomenet ingående. Halland var först, genomarbetat men inte utan fallgropar. Sen Stockholm, inte genomtänkt alls i jämförelse, det kvittar ju oftast när det handlar om en politisk manifestation. Hur som helst, en huvudsaklig kritik mot vårdvalet är bristen på socioekonomisk viktning, dvs systemet ger inget extra för den ökade sjuklighet som finns i låginkomstområden, på så vis blir det ekonomisk oattraktivt att etablera sig i dessa områden. Ärade Filippa har nu vänt i frågan och är beredd att ge en ökad ersättning till bl.a. tolkuppdrag. Nu rasar Läkarförbundet över detta. Självklart blir det inte mer pengar totalt utan en omfördelning, från en annan utsatt grupp, de äldre. Tja. Ändan blir kvar därbak, oavsett om man mest vänder kappan eller har mer seriösa intentioner. Antar fortsättning följer.